פוליסות אחידות, יכולת גבוהה יותר להשוות תנאים ועלויות וחיזוק התחרות בין חברות הביטוח – כל אלה עומדים בבסיס הרפורמה החדשה של משרד האוצר לביטוח הבריאות הפרטי שלנו. האם הכל חיובי וורוד כמו שמציגים קברניטי המהלך? מצאנו כמה כוכביות ששווה להתעכב עליהן רגע לפני שהרפורמה נכנסת לתוקפה ב-1.12.22.
מאת: מערכת רכסים | 10.08.2022
תמונה: Unsplash
רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון, פרסמה לאחרונה את עיקרי רפורמת ביטוחי הבריאות שעתידה לראות אור בתחילת חודש דצמבר השנה. על פניו – יש לא מעט בשורות שאמורות לשרת אותנו – המבוטחים הפרטיים. המטרות המוצהרות: לייצר תחרות בריאה יותר בין חברות הביטוח, לייצר שקיפות גדולה יותר, בעיקר באמצעות אמצעים טכנולוגיים חדשים שרשות ההון מתעתדת להשיק ולבטל עד כמה שניתן את הצרה הזו שנקראת כפל הביטוחים.
בראש ובראשונה ההוראות החדשות יחייבו את חברות הביטוח להציע לנו פוליסה אחת ויחידה, הכוללת כיסויים להשתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, תרופות מחוץ לסל וניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל. פוליסה זו תהיה הפוליסה הראשונה שתשווק למבוטח ותהווה את הרובד הראשון הבסיסי של כלל ביטוחי הבריאות ברובד הפרטי.
למה זה טוב? משלוש סיבות עיקריות. 1. פוליסה אחידה תאפשר לנו הצרכנים – שבלאו הכי לא לגמרי מבינים מה אומרת הפוליסה – להשוות בין תפוחים לתפוחים ולהבין שאנחנו מקבלים בדיוק את אותם התנאים בכל חברה. 2. יתרה מכך - הפוליסה האחידה תאפשר לחברות הביטוח להתחרות על המחיר של אותו מוצר הבסיסי.
הפוליסה הזו אומנם אחידה, אבל היא לא היחידה. לקוחות ביטוח הבריאות הפרטי יכולים להרחיב את הפוליסה מעבר לארבעת כיסויי הבסיס. הרובד השני יכלול כיסוי לניתוחים בישראל, עם 3 אפשרויות בחירה:
הראשונה היא פוליסה משלימה לשב"ן (שירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים), בהשתתפות עצמית של 5,000 שקל. במקרה כזה חברת הביטוח תחזיר למבוטח את השתתפות העצמית אם הפעולה הרפואית תיעשה על-ידי השב"ן.
האפשרות השנייה גם היא פוליסה משלימה לשב"ן, אך ללא השתתפות עצמית והיא תהיה יקרה יותר מאשר האפשרות הראשונה.
האפשרות השלישית היא רכישת כיסוי מהשקל הראשון, לא כפוליסה משלימת שב"ן, והיא מיועדת עבור לקוחות שיוותרו על השב"ן או כאלה שלא רוצים להתחיל את ההתנהלות מול המערכת הציבורית אלא לפנות ישירות למערכת הפרטית
מעל כל אלה נמצא רובד נוסף והוא הרובד האמבולטורי. הרובד הזה כולל כיסויים בנושא ייעוץ ואבחון רפואי ובדיקות; ליווי רפואי וטיפולים אגב אירוע רפואי משמעותי; טיפולים בטכנולוגיות מתקדמות ואביזרים רפואיים; אשפוז בית וכן ביטוח אחר.
אלו עוד בשורות מציעה רפורמת הבריאות החדשה?
עוד עניין שביקשו לטפל בו ברשות שוק ההון הוא סגירת הפער בין מה שהמבוטח חשב שהוא מקבל לבין מה שהוא מקבל בפועל. זאת על מנת למנוע מקרים שבהם מבוטח מתקשר כדי להפעיל ביטוח על אירוע שהוא בטוח שהוא מבוטח לגביו ומגלה שלא כך הדבר – אירוע די שכיח במחוזותינו. איך מתכוונים לעשות את זה? על ידי הנגשת המידע והשקיפות, באמצעות אמצעים טכנולוגיים ועל ידי פתיחת האפשרות לנווט במערכות הבריאות ולקבל גישה גם למידע אישי בשירותי השב"ן, כולל סייגים והחרגות.
הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון, ד"ר משה ברקת, אמר למגזין גלובס (רועי ויינברגר 28.03.22) כי: "פוליסה בסיסית אחידה תאפשר השוואה בין מוצרי הביטוח תגביר את התחרות בתחום ביטוחי הבריאות הפרטיים בישראל. זאת לצד רבדים נוספים שיוצעו לציבור וישכללו את השוק, יגבירו את מגוון הכיסויים המוצעים, יתנו מענה רחב יותר לצרכים בריאותיים של מבוטחים, ויפחיתו משמעותית את בעיית כפל הביטוחים. יתרה מכך, באמצעות כלים דיגיטליים משלימים שפיתחנו, נעניק לציבור בשנה הקרובה יכולת השוואה ברמה גבוהה ובצורה פשוטה בין כל הכיסויים, לרבות כיסויי השב"ן. צעד שעתיד להקל על קבלת החלטות מושכלת בתחום המורכב של ביטוחי בריאות".
סוגיה נוספת שעמדה לפתחה של רשות שוק ההון היא לצמצם את כפל הביטוחים. ברשות יודעים כי לא יוכלו לפעול לגבי פוליסות קיימות, אך קבעו שורה של צעדים שיתקיימו מרגע כניסת הרפורמה לתוקפה בתחילת דצמבר. ברשות שוק ההון כבר אפשרו לאחרונה לצרכנים להם פוליסה שנרכשה לפני הרפורמה ב-2016 לרכוש עדכונים, שוב, בניגוד לאותה רפורמה שדרשה ממי שרוצה לשדרג את הכיסויים שברשותו להחליף את הפוליסה כולה. כעת, כמהלך משלים, יאפשרו בפיקוח על הביטוח למבוטחים לרכוש רק הרחבות מעבר לפוליסות קיימות.
על-פי הרפורמה, אם יש חפיפה בין שתי פוליסות של מעבר לרף מהותי של 10%, אי אפשר יהיה למכור לצרכן את הפוליסה הנוספת. ברשות שוק ההון מתכוונים בהמשך לרכך את המגבלה הזו.
שר האוצר אביגדור ליברמן מסר (רועי ויינברגר 28.03.22) כי: "רפורמת הבריאות עתידה להביא לשינוי עולם ביטוחי הבריאות הפרטיים לטובת אזרחי ישראל. גם בעולם הביטוחיים הפרטיים, אנחנו ממשיכים לחזק את התחרות, להוזיל את הכיסויים הבסיסיים כך שיהיו מונגשים לכל אזרח ולהגביר את הנגישות לביטוח ולכיסויים חדשים. לא זאת ועוד, הרפורמה החדשה תביא לצמצום תופעת כפל הביטוחים ותאפשר למבוטחים להשוות את מחירי הביטוח בצורה פשוטה וברורה בכלים דיגיטליים, כולל השוואה למרכיבי הביטוח הנמצאים בשב"ן. נבטיח שכל אזרח בישראל יקבל את הכיסוי הביטוחי הטוב ביותר במחיר הטוב ביותר".
האם הרפורמה החדשה תבטיח שינוי לטובה?
על פניו באמת בשורה של ממש, אבל יש שתי כוכביות ששווה וחשוב לדבר עליהן:
כוכבית אחת: הרפורמה הקודמת הבטיחה הרבה אבל יצרה מציאות הפוכה. נזכיר כי הרפורמה החדשה מציעה שינוי משמעותי ביחס לרפורמת הפוליסה האחידה שהנהיגה הממונה הקודמת על הביטוח, דורית סלינגר, אז הוכתבה פוליסה אחידה רק בתחום ניתוחים בישראל. האם הרפורמה הקודמת הוכתרה כהצלחה? תלוי את מי שואלים.
מתוך כלכליסט (ורד זילברברג 27.5.22) הרפורמה האחרונה בתחום קבעה כי נוכל לקבל החזר רק על טיפולים אצל רופאים שנמצאים בהסכם עם חברות הביטוח; הבעיה היא שאין עליהן רגולציה, ונראה שהמפקח על הביטוח נרדם בשמירה. חוק ההסדרים מ-2016 ורפורמת הביטוח שהגיעה בעקבותיו נועדו לכאורה להיטיב איתנו. החוק התייחס לכשלי שוק משמעותיים במערכת הבריאות ובא לתת מענה לחוסר סימטריה בין רופאים למטופלים, שהעמידה אותנו - המטופלים - במצב לא סביר של עמדת נחיתות מול הרופא במשא ומתן בבואנו לרכוש טיפול רפואי. אחד הפתרונות שיצרה המדינה הוא שהמטופלים יהיו זכאים להחזר עבור טיפול רק עם רופאים שנמצאים בהסכמים עם חברות הביטוח. החקיקה, שהיא חלק ממהלך שנועד במוצהר לפתור את כשלי הרפואה הציבורית, לא רק שכשלה במטרה שלשמה חוקקה, אלא גם תוצאותיה פגעו וצמצמו את זכויותינו.
הדוגמא הבולטת ביותר היא בחירת רופא מומחה לייעוץ או לניתוח. זהו אחד הכיסויים המשמעותיים שבגללו חלקנו הגדול רוכש ביטוח בריאות פרטי או משלים, במיוחד לאור העובדה שהחוק במדינת ישראל מגביל אותנו בבחירת רופא לניתוח ברפואה הציבורית.
בעבר, חברות הביטוח התחרו ביניהן על רשימות הרופאים שהן מציעות לנו במסגרת הפוליסה: יותר רופאים, יותר מומחים בכירים, ופוליסות שאפשרו לנו לקבל החזרים, גם אם הם לא בהסכם עם חברת הביטוח. התחרות היתה טובה לציבור ואפשרה ביטוחי בריאות עשירים, ובעת מצוקה רפואית, יכלנו לדעת שאנחנו משלמים כדי לקבל שקט נפשי - לדעת ולבחור מי הרופא שיטפל בנו.
הרפורמה האחרונה, זו שיצאה לדרך בשנת 2016, יצרה מצב בו רק "מנתח בהסכם" ייכלל תחת הכיסוי או ההחזרים של חברות הביטוח, ולמעשה צמצמה מהותית את הביטוחים שלנו והגבילה אותנו לרשימות רופאים שהן תוצר של חברות הביטוח הפרטיות עצמן. במקביל, הביטוחים המשלימים של הקופות אפשרו בעבר לקבל ייעוץ או ניתוח מקשת רחבה של מומחים, חלקם בהסכם, ואם הם לא – עדיין היינו זכאים להחזר ובלבד שיהיו מנהלי מחלקה או מנהלי שירות בבית חולים. תחת השינוי, מרביתנו מקבלים החזרים מהקופות רק בעבור רופאים מומחים ומנתחים שבהסכם עם הקופה המבטחת.
וכך, הכוח עבר לידיים של חברות הביטוח הפרטיות והביטוחים המשלימים של קופות החולים. ניתן לראות את האפקט המצטבר לאורך השנים, כיצד בהיעדר פיקוח ובקרה הכיסויים הביטוחיים עליהם אנחנו משלמים נשחקים. לדוגמה: צמצום היקף רשימת הרופאים, ירידה באיכות הרופאים, וחסימה של רופאים חדשים, שהם הדור הבא. מעבר לפגיעה ביכולת הבחירה שלנו שלשמה נועדה הפוליסה, שילוב רופאים חדשים הוא אינטרס מובהק שיצמיח את הרפואה בישראל ויכניס ידע חדש והתמחויות חדשות לשוק הבריאות המקומי.
היום, למרות שהתשלום שלנו בפועל על ביטוחי בריאות לא השתנה וגם לא תמיד מאפשר בעת מצוקה רפואית לבחור בטובים ביותר למשימה, הפער בין ביטוחי הבריאות השונים כבר לא בהכרח מצדיק את ההוצאה המשמעותית שאנחנו משלמים היום לביטוחי הבריאות הפרטיים שלנו.
תפקידו של המפקח על הביטוח לדאוג לאינטרס הציבורי, לייצר תחרות בריאה בין הביטוחים הרפואיים, כזו שתצדיק את ההוצאות הגבוהות שלנו, אך נראה שהוא נרדם בשמירה. חוסר השקיפות והיעדר הבקרה מטרידים. נדרשים סטנדרטים ברורים, מנגנוני אכיפה ובקרה לבחינת רשימות הרופאים, קביעת פרמטרים של חדשנות למול מקצועיות, כיסוי כספי עבור הליכים רפואיים מגוונים, מענה מיטבי לפריפריה - והכל תוך שקיפות מלאה לנו, הציבור.
וזו הייתה רק הכוכבית הראשונה... מה אומרת השנייה? היא אומרת שאם משרד האוצר ורשות שוק ההון שמים דגש רב כל כך על ביטוח הבריאות הפרטי, מתוך מחשבה שמדובר בביטוח חשוב שכל אחד ואחת במדינתנו הקטנה זקוק לו, מה זה אומר על הרפואה הציבורית? האם היא הולכת ופושטת את הרגל? האם עצם ההתמקדות בביטוח הפרטי רק מציפה את מצבה ההולך ומתדרדר של הרפואה הציבורית שלא מצליחה לתת מענה ראוי לאוכלוסייה? התשובה היא כנראה איפשהו באמצע, שכן יש ניסיונות רבים, בעיקר מצד משרד הבריאות, לשפר את השירות ולנסות ולהשתלט על השטף ועל העומס שנוצרת על מערכת הבריאות הממלכתית. עד שזה יקרה, במידה וזה יקרה, נקווה שהרפורמה החדשה תיתן מענה אמיתי ונכון למבוטחים הפרטיים.
בשורה התחתונה: נכון להיום עוד לא נסגרו כל תנאי הרפורמה ויתרה מכך – עוד לא באמת ידוע אם המצב אחרי הרפורמה יהיה יותר טוב או פחות טוב למבוטחים. מה עושים? קודם כל ולפני הכל – מצטיידים בביטוח בריאות פרטי (במקרה ואין לכם). למה? בגלל ניהול סיכונים. במידה והרפורמה החדשה תציע תנאים טובים יותר – תמיד תוכלו לעבור לפוליסה חדשה ולשפר את תנאי הביטוח. במידה והיא לא תציע שינוי משמעותי – תוכלו לבחור אם להישאר עם הפוליסה הקיימת שלכם או לעבור לחדשה. אבל במידה והרפורמה תרע את תנאי הביטוח, לא תוכלו לחזור אחורה ולרכוש פוליסה בתנאים שהיו טרם הרפורמה. ולכן, כדאי להצטייד בפוליסת ביטוח בריאות כבר היום ולהשאיר לכם את כל האופציות על השולחן. בעוד מספר חודשים, כשהרפורמה תיכנס לתוקף, נמשיך לעדכן ונספק מידע חדש, ככל שיהיה.
בהצלחה!
יש לכם שאלות נוספות?
אנחנו כאן לכל דבר ועניין.
מוזמנים לפנות אלינו במייל לכתובת: info@rechasim.co.il
להתקשר אלינו למספר: 02-5455445
או ללחוץ על התמונה ונחזור אליכם בהקדם עם הצעה אטרקטיבית עבור תיק הביטוח והפנסיה שלכם -
