עולם הרפואה נחשב לאחד התחומים הדינמיים ביותר בהקשר של פיתוחים טכנולוגיים. האם קופות החולים וביטוחי הבריאות שמציעות חברות הביטוח נותנים מענה וכיסוי הולם להתפתחויות? ומה אפשר לעשות כדי להבטיח שגם אנחנו וגם ילדינו נהנה מהעולם החדש והמופלא הזה?
מאת: מערכת רכסים | 19.8.2019
רפורמת ביטוחי הבריאות שהושקה על ידי רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון במשרד האוצר, בפברואר 2016, ביצעה מהפכה של ממש בשוק ביטוחי הבריאות. בזמן שחלף מאז השקתה נכתב ודובר רבות אודות היתרונות של פוליסות ביטוחי הבריאות החדשות, תוך התמקדות ב-3 תחומים עיקריים:
· הוזלת תעריפי הביטוח
הרפורמה הביאה להוזלה משמעותית במחירי ביטוחי הבריאות וזאת בעקבות יצירת אחידות בין תנאי הפוליסות המשווקות על ידי חברות הביטוח השונות ופירוקן ל-3 חבילות הניתנות לרכישה בנפרד (ניתוחים, השתלות ותרופות). פירוק החבילות לסעיפים מאפשר לציבור לבחור באילו כיסויים בדיוק לבטח את עצמו ובכך לרכוש ביטוח זול יותר ולהפסיק להחזיק בביטוחים כפולים בעלי כיסוי זהה.
· השוואת ביטוחים פשוטה
האחידות בתנאי הפוליסות הסדירה כשלים בתחום הצרכנות והתחרות, שהתבטאו בעיקר בריבוי המוצרים ובמורכבותם. טרם הרפורמה – היעדר מידע אצל הצרכן והיעדר יכולת ממשית להשוות בין מוצרים, הביאה לעליית מחירי הפוליסות ולקיומו של כפל ביטוח, שהוצאותיו לציבור נאמדות ב-3.6 מיליארד ₪ בכל שנה.
הגדלת יכולת ההשוואה של הצרכנים בין החברות, במיקוד על מחיר ורשימות הרופאים שעובדים עם כל חברה, פישטה את הליך רכישת הביטוח, את הבחירה בכיסויים המתאימים ביותר ובעקבות התחרות – הוזלה בתעריפים.
· רשימת רופאים סגורה (לכל חברת ביטוח)
מאפשרת להוזיל את מחירי הטיפולים למבוטחים, לאור כוח המיקוח הגדול יותר של חברות הביטוח לעומת אנשים פרטיים ומעודדת את הרופאים להיכנס להסדר, דבר המחזק את הרפואה הציבורית על חשבון הרפואה הפרטית.
מנגנון לעדכון פוליסות הבריאות
לצד שלושת התחומים שנידונו לעיל, קיים תחום נוסף שאיכשהו חמק מהתודעה הציבורית, אבל חשיבותו אינה מוטלת בספק. אנחנו מדברים על ההיבט הטכנולוגי של הרפורמה.
בחוזר שהפיץ משרד האוצר בסמוך להשקת הרפורמה נכתב כי "שוק ביטוחי הבריאות הינו שוק דינמי המתאפיין בשינויים דוגמת התפתחויות של טכנולוגיות רפואיות, שינויים בקצב אינפלציה רפואית, שינויים ברמות תחלואה ושינויים בהיקף השירותים הניתנים במערכת הבריאות הציבורית או בשירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים", וכי – "לאור זאת, מעת לעת עולה צורך בעדכון של תנאי תכניות לביטוח בריאות".
אולם, תכניות לביטוח בריאות מסוג פרט ששווקו ונרכשו טרם הרפורמה (פברואר 2016) נערכו לטווח ארוך, כאשר תנאי התכנית שיהיו תקפים לאורך תקופת הביטוח נקבעו במועד כריתת החוזה, ובהתאם לכך נקבעו גם דמי הביטוח מראש. דמי ביטוח אלו, מחושבים תוך לקיחת מרווחי תמחור, כך שהם יספיקו במקרה של צורך בעדכון עתידי בהנחות המשפיעות על התמחור.
מכאן שתכניות לביטוח בריאות שנרכשו לפני הרפורמה, ושהתנאים ודמי הביטוח בהם הינם קבועים לאורך כל תקופת הביטוח, סובלים משתי בעיות עיקריות –
1. הפוליסה שהמבוטח רכש במועד ההצטרפות איננה תמיד עדכנית בחלוף השנים והכיסוי הנכלל בה עלול שלא להיות רלוונטי עקב שינויים והתפתחויות שאירעו בעולם הרפואה.
2. תמחור התכניות מגלם מרווחים, הנגזרים מחוסר הוודאות בשל כך שהתכנית ארוכת טווח, ומייקרים את עלות הביטוח.
רפואת העתיד כבר כאן
נתחיל מההתחלה. הטכנולוגיה הפכה להיות חלק בלתי נפרד מחיינו. בעולם הרפואה הטכנולוגיה הופכת גם לחלק בלתי נפרד מהגוף שלנו. מדובר באחד התחומים המבוקשים והמתפתחים ביותר בעולם כיום, עם חברות ענק כמו גוגל, סיסקו, אינטל, מייקרוסופט, אמזון ועוד – הלוטשות עיניים על התחום ומשקיעות סכומי עתק בפיתוחים וברכישת חברות שאחריות לפיתוח של טכנולוגיות חדשות בעולם הבריאות.
ניתוחים רובוטיים, תרופות בהתאמה אישית, תרופות ביו אלקטרוניות, איברים מודפסים, היכולת לנצל ביג דאטה וטכנולוגיות AI (בינה מלאכותית) לצרכי אבחון וטיפול, שיטות מתקדמות לזיהוי מוקדם של מחלות ועוד - עולם הרפואה חווה את הרנסנס המשמעותי ביותר שלו מאז ומעולם.
שוק הטיפול הרפואי בארה"ב לבדה מגלגל היום כ־3 טריליון דולר, ותחום רפואת המובייל חותך מתוכו נתח צנוע של 23 מיליארד דולר. אשתקד העריכה חברת המחקר Zion כי הכנסות יישומי בריאות מבוססי מובייל יצמחו עד 2022 לכדי 102 מיליארד דולר. חברות הטכנולוגיה רוצות לשים את ידן על חלק גדול כמה שיותר מתוכן.
איפה זה פוגש אותנו?
הקידמה בעולם הרפואה פוגשת אותנו בכל מקום. מי שנולד בעשורים האחרונים, ועתיד להעביר את שארית חייו במאה ה-21, זוכה לראות את התקופה הפורייה והמתקדמת ביותר ברפואה המודרנית, הולכת ונרקמת ממש מול העיניים. טיפולים שלא היו קיימים בעבר, הופכים היום לנגישים יותר ויותר. אם כך, נשאלת השאלה היכן יכול הציבור לפגוש את החידושים הללו?
כפי שהראנו בתחילת הכתבה, תנאיהם של ביטוחי הבריאות שנרכשו טרם הרפורמה, ואשר יחולו לאורך כל תקופת הביטוח, נקבעו במועד כריתת החוזה ומכאן שהכיסויים הנכללים בהם עלולים שלא להיות רלוונטיים עקב שינויים והתפתחויות טכנולוגיות שאירעו בעולם הרפואה.
ומה עם המדינה, האם סל הבריאות הממלכתי מתעדכן לאורך השנים וכולל טכנולוגיות רפואיות חדישות? ובכן, התשובה הקצרה היא שלא. האתגרים העומדים בפני חברי וועדת סל הבריאות, הצריכים לאזן בין שיקולים מקצועיים, חברתיים, אתיים וכלכליים, הם רבים. התוצאה – היחס בין אחוז כלל הטכנולוגיות העולות לדיון בוועדת הסל (תרופות ושאינן תרופות) לבין אלו שמוכללות בו בסופו של דבר עומד על כ־20% בלבד, בדיוק אותו שיעור ממוצע כפי שנמצא לגבי טכנולוגיות שאינן תרופות.
לוואקום שיצרו ביטוחי הבריאות וסל הבריאות הממלכתי, נכנסו ביטוחי הבריאות החדשים המשווקים כחלק מהרפורמה ומאפשרים את התעדכנות הטכנולוגיות החדשות בתנאי הפוליסה.
היכונו לביאת הרפורמה
תכירו את מיכל (שם בדוי) שאובחנה כבעלת פגם גנטי שמציב אותה בסיכון גבוה במיוחד לחלות בסרטן השד והשחלות. הפתרון הנכון מבחינתה היה לבצע ניתוח מונע לכריתת האיברים המסכנים. אם מיכל הייתה מזניחה את ביטוח הבריאות שלה ולא מקפידה לבדוק ולעדכן אותו, הפוליסה הישנה שלה (עליה חתמה לפני הרפורמה) לא היה מכסה ניתוחים מניעתיים. כל התחום הזה לא היה מכוסה בעבר על ידי פוליסות הבריאות. עדכון הפוליסה בשנת 2018, לפוליסה במסגרת הרפורמה, הפך את ניתוח המנע שבחרה לעשות, למכוסה על ידי חברת הביטוח.
ניתוחים מניעתיים הם רק דוגמה אחת מני רבות. פוליסות הבריאות תקפות גם למקרים של השתלות, מחלות קשות ולמקרי חירום רבים נוספים, חלקם הגדול – מציל חיים.
כפי שלמדנו בכתבה ובדוגמה של מיכל, הרפורמה החדשה של משרד הבריאות מאפשרת לכל אחד שיש לו פוליסת בריאות פרטית ליהנות מיתרונות רבים. אחד מהם הוא היתרון הטכנולוגי. ברפואה המודרנית, הנשענת על התפתחות הטכנולוגיה, חידוש הפוליסה בהתאם לרפורמה הוא בגדר חובה לכל מי שדואג לעצמו ולמשפחתו.
יש לכם שאלות נוספות?
אנחנו כאן לכל דבר ועניין.
מוזמנים לפנות אלינו במייל לכתובת: info@rechasim.co.il
להתקשר אלינו למספר: 02-5455445
או ללחוץ על התמונה ונחזור אליכם בהקדם עם הצעה אטרקטיבית עבור ביטוח בריאות -
